Cerere pentru recuperarea sumelor pentru medicalele platite

[dmldone]

UNITATEA
..............................................................
Str. .......................................................
nr. …....., bl. ........, sc. …….., et. ……..,
ap. ....., sectorul/judetul ........................
Codul fiscal ........................................
Contul .................................................
Trezoreria ...........................................
Nr. .............. / ......................................


Catre Casa de Asigurari de Sanatate ___________________


Unitatea ............................................................................................................................,
cod fiscal ........................., cu sediul in localitatea ............................................................,
str. .................................................... nr. ……....., bl. ………...., sc. ............, et. ……., ap. ........., sectorul/judetul ........................., cont ......................................................., deschis la Trezoreria ………….........................., va rugam a ne vira suma de ……….....................
(………………………………………………………………………………………..............) lei,
in litere, reprezentand diferenta dintre suma indemnizatiilor cuvenite (tip indemnizatii):
• .............................................................................................................................................
• .............................................................................................................................................
• .............................................................................................................................................
• .............................................................................................................................................

si contributia de concedii si indemnizatii de asigurari sociale de sanatate datorata de angajator pe luna/perioada ................................., dupa cum urmeaza:
- totalul cuantumului prestatiilor de suportat din bugetul Fondului national unic de asigurari sociale de sanatate pentru concedii si indemnizatii platite pe luna/perioada .............................., suma: ......................................... lei;
- totalul contributiilor pentru concedii si indemnizatii datorat de angajator pe luna/perioada .............................., suma: ......................................... lei;
- totalul sumei de recuperat de la Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate pentru concedii si indemnizatii pe luna luna/perioada .............................., suma:…………
......................................... lei;.
Ne asumam raspunderea pentru realitatea datelor prezentate mai sus si pentru
corectitudinea determinarii drepturilor de indemnizatii sociale de sanatate.
Anexa: Declaratia/Declaratiile privind evidenta obligatiilor de plata catre bugetul Fondului national unic de asigurari sociale de sanatate pentru concedii si indemnizatii pe luna/perioada ................................ .

Director, Director economic,
…………………………. (Administrator)
………………………………





sursa - http://www.casmb.ro/